Modulo da stampare e firmare

CLIENTE

P.IVA

AL TITOLARE DEL TRATTAMENTO

        Dibinet.com .

      Via Pirandello,9

Camastra (AG)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 196/2003)

Il sottoscritto, dichiarando di aver ricevuto da Dibinet.com di Dispinzeri M.Carmela. (nel seguito la “Ditta”) la lettera informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, essendo a conoscenza delle informazioni ivi contenute, in particolare, con riguardo alle finalità ed alle modalità del trattamento ivi specificate, nonché dei soggetti a cui i dati possono essere comunicati o trasferiti,

1.= Trattamento dei dati personali.

                    concede il consenso                                           non concede il consenso

alla Ditta al trattamento dei propri dati personali per le finalità di cui all’ informativa.

2. = Comunicazione e/o diffusione dei dati personali.

                  concede il consenso                                           non concede il consenso

alla Ditta di comunicare e/o diffondere i propri dati personali alle categorie di soggetti indicate nell’ informativa.

3.= Trasferimento dei dati personali all’estero.

                       concede il consenso                                           non concede il consenso

al trasferimento all’estero dei propri dati personali, anche verso paesi non appartenenti all’U.E.

4.= Finalità di marketing.

                 concede il consenso                                           non concede il consenso

alla Ditta di trattare i propri Dati personali per finalità commerciali e di marketing.

In fede.

                                               Il Cliente                        data                      firma